Quella macchia scura sulla lastra

Perché appare scura

Una radiografia è un'ombra. I tessuti duri e compatti trattengono i raggi e restano bianchi sull'immagine. Dove il dente si è smineralizzato il tessuto è meno denso, i raggi passano di più e quella zona diventa grigia o nera. Per questo la carie si legge come una macchia più scura dentro una struttura chiara.

Anche la forma dice qualcosa. Nello smalto l'ombra tende a essere un piccolo triangolo con la punta rivolta verso l'interno. Quando supera lo smalto e raggiunge la dentina si allarga, perché la dentina è più tenera e la lesione si estende in larghezza. Un'ombra larga sotto un punto di contatto che a occhio sembra intatto è un quadro che vedo spesso.

Quali lastre servono davvero

Per le carie tra un dente e l'altro uso le piccole lastre endorali, in particolare quelle prese di lato con il morso chiuso. Mostrano insieme le corone dei denti di sopra e di sotto, proprio dove due denti si toccano. È lì che la carie si nasconde allo sguardo e allo specchietto, e solo lì la lastra la mette in chiaro.

La panoramica è un'altra cosa. È una mappa generale: radici, osso, denti del giudizio, zone intorno alla punta delle radici. Per una lesione piccola fra due premolari è poco adatta, perché le immagini si sovrappongono e la definizione non basta. Capita che una persona arrivi con una panoramica recente e io chieda comunque una lastra mirata sul punto che interessa.

Non prendo lastre a tappeto. Le faccio dove il sospetto esiste: un dente che duole, un punto di contatto che sfilaccia il filo, un vecchio restauro con il bordo scuro, un controllo su zone già trattate in passato.

Quello che la lastra non dice

La radiografia tende a mostrare meno del vero. Quando apro il dente, quasi sempre la carie è un po' più estesa di come appariva sull'immagine. La smineralizzazione comincia prima di diventare visibile ai raggi, quindi fra l'ombra sulla lastra e quello che trovo sotto la fresa c'è di norma uno scarto a sfavore del dente.

Ci sono poi carie che la lastra fatica a far vedere. Quelle sulla faccia esterna o interna finiscono sovrapposte allo spessore di smalto sano e si confondono. Quelle nei solchi della superficie masticante, se ancora superficiali, si leggono meglio con l'occhio e la luce che con i raggi.

Infine l'immagine non racconta come sta il nervo. La distanza fra ombra e camera pulpare si misura sulla lastra, ma la vitalità del dente la valuto con i sintomi che mi descrive e con prove sul dente stesso. Due denti con la stessa ombra possono comportarsi in modo molto diverso.

Cosa guardo oltre la macchia

Guardo quanto manca al nervo. Se fra la carie e la camera resta uno spessore di dentina ragionevole, l'orizzonte è un'otturazione o un intarsio. Se la lesione sembra appoggiata alla camera, la possibilità che il nervo sia già coinvolto cresce e lo dico prima di iniziare. Su questo c'è una guida a parte: «La carie è arrivata vicino al nervo: si devitalizza sempre?».

Guardo il bordo dei vecchi restauri. Una linea scura sottile sotto un'otturazione non è sempre carie: a volte è il materiale stesso, a volte il cemento. Metto insieme l'immagine con quello che vedo in bocca e con la storia del dente. Ne parlo anche in «Quando la carie cresce sotto un'otturazione che sembra a posto».

Guardo l'osso intorno alle radici e la zona della punta. Un'area più scura all'apice, su un dente con una carie profonda, cambia il discorso: non si tratta più soltanto di togliere il tessuto malato e richiudere.

Cosa si fa dopo

Prima le mostro l'immagine e le indico la macchia. Molte persone non hanno mai visto dove sta la carie di cui si parla, e vederla rende la scelta più semplice. Le spiego quanto tessuto c'è fra l'ombra e il nervo e cosa mi aspetto di trovare quando aprirò il dente.

Poi si decide. Se la carie è contenuta e le pareti reggono, si pulisce e si ricostruisce. Se ha mangiato una parete intera, un'otturazione lascerebbe un dente fragile e preferisco un restauro che tenga insieme le cuspidi. Se il nervo è coinvolto il percorso cambia, e di norma il dente poi va protetto.

A lavoro finito prendo spesso un'altra lastra di controllo. Serve a verificare che il margine del restauro sia chiuso e che non resti tessuto malato fra due denti, nel punto dove l'occhio non arriva.

Quando non conviene intervenire subito

Un'ombra che resta dentro lo smalto, senza cavità e senza sintomi, non la apro per abitudine. Aprire significa togliere anche tessuto sano intorno, e quel tessuto non torna. In questi casi si lavora sul punto di contatto e sull'igiene mirata, e rivedo la stessa zona con una lastra a distanza di tempo.

Il confronto nel tempo vale più di una singola immagine. Se dopo mesi l'ombra è identica, il dente sta tenendo. Se si è allargata, la lesione è attiva e allora intervengo. Per questo conservo le lastre precedenti e le metto accanto a quelle nuove, sulla stessa proiezione.

Ci sono anche situazioni in cui l'ombra è ampia e sotto la gengiva resta poco dente. Lì non forzo la mano e non prometto un restauro per forza. Valutiamo insieme, e se il dente non è recuperabile glielo dico, indirizzandola per una valutazione con il collega giusto. La decisione si prende in visita, con la lastra davanti.