Quel dolore che non passa con l'antidolorifico
Dolore spontaneo, che arriva di notte e non si calma: di solito è la polpa del dente infiammata. Cosa succede e cosa si fa, a Montecatini Terme.
Endodonzia
La carie è arrivata vicino al nervo: si devitalizza sempre?
No, non tutte le carie profonde finiscono in devitalizzazione. La differenza non è la profondità che si vede in radiografia, ma lo stato del nervo sotto quella carie. E lo stato del nervo si capisce in parte dai sintomi, in parte solo quando la carie è stata rimossa. Per questo la decisione vera si prende sulla poltrona, a dente pulito.
Cosa c'è sotto una carie profonda
Il dente ha uno strato duro esterno, poi la dentina, poi la camera dove sta il nervo con i suoi vasi. La carie scende dall'esterno verso l'interno. Finché resta uno spessore di dentina sana fra la carie e la camera, il nervo è separato dai batteri e può reagire senza ammalarsi in modo definitivo.
Quando quello spessore si assottiglia, batteri e tossine filtrano verso l'interno. Il nervo si infiamma. L'infiammazione può essere reversibile, e allora il dente si calma, oppure può aver superato il punto di ritorno. In quel caso il nervo muore comunque, a volte dando sintomi chiari, a volte in silenzio.
Quello che mi dicono i sintomi
Il racconto conta molto. Un dente che reagisce al freddo e si spegne in qualche secondo mi fa pensare a un nervo ancora vivo e reattivo. Un dente che pulsa da solo, che sveglia la notte, che resta dolorante a lungo dopo lo stimolo, o che dà fastidio al caldo e si placa col freddo, racconta un'altra storia.
Poi ci sono i denti muti. Carie grandi, nessun fastidio, nervo già compromesso senza che la persona lo abbia mai saputo. Succede soprattutto nei molari e nei denti con vecchie otturazioni. Il fatto che non faccia male non mi dice che il nervo è sano. Su questo mi aiutano la radiografia e i test di vitalità.
La decisione si prende a carie rimossa
Io non prometto una devitalizzazione in anticipo e non la escludo in anticipo. Apro, rimuovo la carie per gradi e guardo. La consistenza e il colore della dentina mi dicono molto. Se compare una comunicazione con la camera del nervo, valuto l'estensione, l'aspetto del tessuto, come sanguina, se il sanguinamento si arresta.
Un'esposizione piccola, su un dente che prima dava solo sensibilità al freddo, si può proteggere e chiudere. Un'esposizione ampia, un nervo che sanguina in modo abbondante e non si ferma, una storia di dolore spontaneo: in questi casi passo ai canali. Questo bivio lo spiego in visita prima di cominciare, così non arriva come una sorpresa a bocca aperta.
Se il nervo si prova a tenere
Quando le condizioni ci sono, metto un materiale che protegge il nervo e chiudo il dente in modo sigillato. Il sigillo è la parte che conta: se la chiusura perde, i batteri rientrano e il tentativo fallisce. Su cavità larghe spesso preferisco un intarsio a una semplice otturazione, perché tiene insieme le pareti rimaste.
Poi si controlla. Nelle prime settimane qualche reazione al freddo è attesa e tende a ridursi. Se invece compare un dolore che arriva da solo, o il fastidio cresce invece di calare, il nervo non ha tenuto e si passa alla devitalizzazione. Di questo percorso parlo più in dettaglio in «Carie profonda: prima si prova a tenere vivo il nervo».
Se invece servono i canali
Devitalizzare vuol dire togliere il nervo infiammato o infetto dalla camera e dai canali, pulirli e sagomarli fino alla punta della radice, poi chiuderli in modo che non restino spazi vuoti. Il dente resta nella sua sede e continua a masticare, perde soltanto la sensibilità. La radice non si tocca e l'osso intorno non si tocca.
Lavoro in anestesia e con il dente isolato, così la saliva non rientra nei canali. Secondo il caso si fa in una o più sedute. Alla fine il dente va chiuso bene e, se è un molare o un premolare con poche pareti residue, va coperto: un dente svuotato si frattura più facilmente sotto il carico. Per capire quando questo passaggio è davvero necessario può leggere «Quando un dente va devitalizzato davvero».
Quando non conviene
Ci sono carie profonde che hanno già mangiato troppo. Se la carie scende sotto il livello dell'osso, se non resta margine sano su cui appoggiare una corona, se la radice è fratturata, devitalizzare significa spendere tempo e sedute su un dente che poi non regge il risultato. In quel caso lo dico, e il passo successivo va impostato con una valutazione fatta dal collega giusto.
Dico anche quando non conviene correre. Un dente in fase acuta, molto infiammato, a volte si gestisce prima per calmare la situazione e si completa dopo. Non è un rinvio comodo, è una scelta tecnica. Quello che non va fatto è lasciare ferma per mesi una carie profonda, sperando che si fermi da sola.
Se le sta succedendo questo, una visita dice se il dente si tiene.
Domande frequenti
Una carie profonda finisce sempre in devitalizzazione?
No. Se resta dentina sana a separare la carie dal nervo e i sintomi sono compatibili con un'infiammazione reversibile, si prova a tenere il nervo vivo proteggendolo e sigillando bene il dente. Se invece il nervo è già compromesso, i canali diventano la strada per tenere il dente.
Perché non si può decidere prima, dalla radiografia?
La radiografia mostra quanto è estesa la carie, non lo stato del nervo. Due denti con immagini simili possono avere nervi in condizioni molto diverse. Metto insieme radiografia, sintomi e test, ma la conferma arriva quando la carie è stata rimossa e vedo cosa c'è sotto.
Il dente non mi fa male: posso aspettare?
L'assenza di fastidio non significa che il nervo sia sano. Molte carie profonde non danno sintomi fino a quando il nervo è già morto o si è formata un'infiammazione alla punta della radice. Aspettando, il margine per tenere il nervo vivo si chiude.
Come capisco se il tentativo di salvare il nervo ha funzionato?
Lo si vede nel tempo. Nelle prime settimane un po' di reazione al freddo è attesa e tende a diminuire. Se compaiono dolore che arriva da solo, fastidio notturno o un disturbo che aumenta, il nervo non ha tenuto. Per questo fisso controlli, anche quando il dente sembra tranquillo.
Dopo la devitalizzazione il dente va sempre coperto?
Non sempre, ma spesso sì sui denti posteriori. Dipende da quante pareti sane restano. Se il dente è stato svuotato da una carie larga, un intarsio o una corona distribuiscono il carico e riducono il rischio di frattura. Su un incisivo con poca perdita di tessuto a volte basta una chiusura ben fatta.
Durante la seduta cosa si sente?
Si lavora in anestesia, quindi la zona resta insensibile mentre tratto i canali. Su denti molto infiammati l'anestesia può richiedere più attenzione e la verifico prima di iniziare. Nei giorni dopo può restare un fastidio alla masticazione, che si riduce progressivamente.
Quante sedute servono?
Dipende dal dente, dal numero di canali e dalla presenza di infezione. Alcuni casi si completano in una seduta, altri richiedono un passaggio intermedio con una medicazione. Le dico cosa prevedo in visita e la informo se durante il lavoro il programma cambia.
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