Quel dolore che non passa con l'antidolorifico
Dolore spontaneo, che arriva di notte e non si calma: di solito è la polpa del dente infiammata. Cosa succede e cosa si fa, a Montecatini Terme.
Endodonzia
La carie è scesa sulla radice: il dente si tiene ancora?
Carie sulla radice vuol dire che il tessuto cariato è scivolato sotto il punto dove finisce lo smalto, sulla parte di dente che la gengiva normalmente copre. Lì il tessuto è più tenero e cede in fretta. Il dente, molto spesso, si tiene. Le domande vere sono due: quanto dente sano resta sotto la carie, e se il canale è stato raggiunto.
Dove si forma, esattamente
La corona del dente, quella che lei vede, è coperta di smalto. La radice no: è rivestita da un tessuto più sottile e più fragile, pensato per stare sotto la gengiva. Quando la gengiva si ritira, quella parte resta esposta. Una carie che parte da lì scende verso il basso e verso l'interno con molta meno resistenza di quanta ne trovi sullo smalto.
Non la confondo con la riga scura sul bordo gengivale, che è un'altra cosa e ne ho parlato in «Quella riga scura sul bordo della gengiva». Qui parliamo di una lesione che è già oltre quel bordo: a volte la vedo solo scostando la gengiva, a volte è coperta da un vecchio restauro o dal margine di una corona vecchia, e il paziente non ha mai visto nulla.
Le situazioni che vedo più spesso sono tre: radici scoperte in persone con gengive sottili, margini di corone che non chiudono più bene, e denti già devitalizzati dove la carie riparte dal bordo del vecchio restauro.
Cosa guardo in visita
Prima passo la sonda lungo il margine della gengiva, dente per dente. Un tessuto cariato sulla radice è morbido e cede: si sente. Poi controllo se la lesione gira attorno al dente o se interessa un solo lato, perché la differenza cambia tutto il discorso.
La radiografia mi dice la cosa che la sonda non può dire: fin dove scende la carie in profondità e quanto spazio resta tra il fondo della lesione e il canale. Se il dente è vivo faccio anche le prove sul nervo, con il freddo, per capire se reagisce in modo normale, esagerato o se non reagisce affatto.
Con questi tre dati in mano — quanto è estesa, quanto è profonda, come sta il nervo — le dico se il dente si ricostruisce, se prima va trattato dentro, oppure se siamo nella zona in cui conviene fermarsi e ragionare.
Quando il canale è coinvolto
Dentro ogni radice corre un canale con il nervo e i vasi. Sulla corona la carie deve attraversare lo smalto e uno spessore buono di dentina prima di arrivarci. Sulla radice quella distanza è più corta. Per questo una carie radicolare arriva al canale prima di quanto il paziente si aspetti, anche quando il buco visibile sembra piccolo.
I segnali che mi fanno pensare al nervo sono il dolore che resta dopo che il freddo è passato, il male spontaneo di notte, il fastidio quando mordo in un punto preciso. In quei casi non basta togliere la carie e richiudere: il canale va pulito e sigillato, altrimenti il dolore torna e il dente si perde più avanti.
Se il dente è già devitalizzato il nervo non c'è, ma il problema esiste comunque: la carie che avanza dal margine apre una strada ai batteri verso il vecchio otturazione canalare. Lì valuto se rifare il lavoro dentro, come racconto in «Il dente è già devitalizzato e fa di nuovo male», oppure se la radice non è più ricostruibile.
Cosa si fa, in ordine
Si lavora in anestesia e si parte togliendo tutto il tessuto cariato, anche la parte che sta sotto il bordo gengivale. Finché non ho pulito non so dove finisce il danno: la carie, da fuori, sembra sempre più piccola di quello che è. Solo a quel punto vedo il margine sano e capisco se ci arrivo con lo strumento e se riesco a tenerlo asciutto.
Se il margine è raggiungibile e il nervo risponde bene, ricostruisco il dente e lo controllo nel tempo. Se il canale è stato raggiunto, prima faccio il trattamento dentro, poi penso al restauro sopra: su un molare consumato spesso serve qualcosa che tenga insieme le pareti, non solo un riempimento.
Capita che il margine sia troppo in basso per lavorare in modo pulito. In quel caso non forzo e non chiudo sopra una carie che resta: le spiego la situazione e, se serve un passaggio diverso prima di ricostruire, la indirizzo a una valutazione con il collega giusto.
Quando non conviene insistere
Ci sono quadri in cui tenere il dente significa solo spostare il problema di qualche mese. La carie che gira tutto intorno alla radice e scende sotto l'osso è il primo. Il secondo è la frattura verticale della radice, che scopro quasi sempre dopo aver pulito. Il terzo è il dente che si muove perché il supporto attorno non c'è più.
In questi casi lo dico subito e con chiarezza, perché un dente ricostruito su una base che non tiene si rompe di nuovo e intanto si perde osso. Il ragionamento completo su questa scelta l'ho messo in «Questo dente si tiene o no».
Quando il dente non è recuperabile mi fermo alla parte che riguarda me e la mando a una valutazione con il collega giusto per quello che viene dopo. Non prometto nulla che non possa fare io.
Nel frattempo
Fino alla visita usi uno spazzolino con setole morbide e passi sul bordo della gengiva senza premere. Sfregare forte su una radice esposta la consuma, non la pulisce. Un dentifricio con fluoro, lasciato agire un momento sulla zona prima di sciacquare, aiuta a rallentare le cose.
Se mangiando il cibo si ferma sempre in quel punto, lo liberi con delicatezza e non con oggetti rigidi. Se compare dolore che dura dopo il freddo, o gonfiore, non aspetti il controllo programmato: mi chiami, perché in quel caso i tempi contano.
Una carie sulla radice non si ferma da sola e non fa quasi mai rumore all'inizio. Il momento buono per intervenire è quando c'è ancora dente sano sotto. Quanto ne resta lo stabiliamo in visita, con la sonda e una radiografia.
Se le sta succedendo questo, una visita dice se il dente si tiene.
Domande frequenti
Una carie sulla radice fa male?
All'inizio spesso no. Il tessuto della radice si cария senza dare segnali forti. Il primo sintomo, quando arriva, è un fastidio al freddo o al dolce in un punto basso del dente. Il dolore vero compare quando la lesione si avvicina al canale.
Il dente va devitalizzato sempre?
No. Se la carie è ancora lontana dal canale e il nervo risponde in modo normale, la pulisco e ricostruisco lasciando il dente vivo. La devitalizzazione la scelgo quando il canale è stato raggiunto o quando il nervo dà segnali che non rientrano.
Si può otturare una carie che sta sotto la gengiva?
Dipende da quanto scende. Se dopo la pulizia arrivo al margine sano e riesco a tenerlo asciutto, sì. Se il margine resta troppo in basso non chiudo sopra la carie: lo dico e valutiamo un passaggio diverso prima di ricostruire.
Ho un dente già devitalizzato con la carie sul margine: si recupera?
Spesso sì, ma il punto è quanto dente resta sopra l'osso dopo aver pulito. Se la radice è ancora ricostruibile valuto se rifare il trattamento dentro e poi proteggere il dente. Se la carie è entrata troppo, insistere non conviene.
Si vede dalla radiografia?
Si vede quanto scende in profondità e che rapporto ha con il canale, e questo è il dato che mi serve. L'estensione reale in larghezza, invece, la misuro con la sonda in visita e la confermo soltanto dopo aver rimosso il tessuto malato.
Quanto tempo posso aspettare?
La radice si consuma più in fretta dello smalto, quindi aspettare mesi cambia il quadro. Non le servono giorni contati, ma settimane sì: più tardi arriviamo, meno dente sano trovo sotto e più sale la probabilità di dover trattare il canale.
Mi tornerà nello stesso punto?
Può succedere se la radice resta esposta e la pulizia in quella zona non cambia. Per questo dopo la ricostruzione le mostro come passare lo spazzolino su quel margine e la rivedo a controllo, prima che una nuova lesione si allarghi.
Da leggere anche
Ascesso: la fretta serve, il panico no
Gonfiore, dolore al morso, sapore cattivo: cosa sta succedendo davvero e in che ordine si affrontano le cose.
Devitalizzare un dente, passo per passo
Cosa si fa in una devitalizzazione, quante sedute servono, cosa si sente e cosa succede dopo. Endodonzia a Montecatini Terme.