Quando la sensibilità al freddo è un segnale
La fitta col freddo che passa subito è una cosa, quella che resta è un'altra. Come si distinguono, e cosa si fa.
Conservativa
Quanto dente resta dopo aver tolto la carie
Ricostruire un dente cariato vuol dire rimettere la parte che la carie ha portato via, così il dente torna a chiudere il morso e a tenere insieme le sue pareti. Spesso si fa in una seduta, con materiale che aderisce al dente. Quello che decide il tipo di lavoro non è il buco che si vede, ma quanto dente sano resta intorno.
Cosa vuol dire ricostruire
Molte persone arrivano dicendo che un dente va ricostruito. È una parola che si usa sia per un'otturazione un po' grande, sia per un lavoro che rifà una cuspide intera. Nel mio studio la distinzione non sta nel nome, sta nel residuo: dopo aver tolto la carie, quante pareti del dente sono ancora in piedi e quanto sono spesse.
Un molare è come una scatola. Le pareti laterali e la superficie che mastica lavorano insieme. La carie, scavando dentro, svuota la scatola e lascia pareti sottili che sotto il morso si flettono. Ricostruire serve a restituire la forma e a ridare appoggio a quelle pareti, non solo a tappare un vuoto.
Per questo due denti con lo stesso foro visibile possono richiedere due lavori diversi. Uno si chiude direttamente in poltrona, l'altro ha bisogno di un manufatto preparato fuori dalla bocca. Il confronto fra le diverse strade l'ho messo in «Otturazione, intarsio o corona: come si sceglie».
Cosa guardo in visita
Prima guardo il dente con l'ingrandimento e una luce buona. Cerco il colore e la consistenza dello smalto ai bordi, le linee di frattura, i punti dove il dente ha già ceduto. Passo lo specillo nei solchi e nel punto di contatto con il dente vicino, perché lì la carie lavora spesso nascosta.
Poi serve la radiografia. Sulla lastra si vede quanto la carie è scesa in profondità e quanto manca al nervo. Controllo anche il livello dell'osso e se il margine della cavità arriva sotto la gengiva, perché questo cambia la fattibilità del lavoro più di quanto la cambi la dimensione del buco.
Infine faccio chiudere i denti e guardo dove batte il morso. Se il punto di carico cade proprio sulla parete indebolita, lo metto nel conto. Un dente che prende tutto il carico in un punto solo si rompe anche con una ricostruzione fatta bene.
Come si fa, in pratica
Si lavora in anestesia, quasi sempre. Isolo il dente con la diga di gomma: serve a tenere fuori saliva e umidità, perché il materiale adesivo aderisce solo su un dente asciutto e pulito. Non è un dettaglio formale, è la condizione perché la ricostruzione tenga negli anni.
Togliere il tessuto cariato si fa dal perimetro verso il fondo, lasciando per ultima la zona vicina al nervo. Quando il fondo è pulito, metto l'adesivo e poi il composito a strati sottili, indurendo ogni strato con la lampada. A strati, perché il materiale si contrae un poco mentre indurisce e lavorare in piccole quantità riduce le tensioni sul dente.
La parte più lunga è la fine. Ricostruisco i rilievi della superficie masticante, controllo con un filo il punto di contatto col dente accanto, poi faccio chiudere e sistemo il morso finché non appoggia uniforme. Alla fine lucido. Un bordo lucido raccoglie meno placca e si infiltra più tardi.
Quando la ricostruzione diretta non basta
Se dopo la rimozione della carie restano solo due pareti sottili, o se una cuspide è già andata, il composito messo direttamente fa fatica. Regge il riempimento, ma non tiene insieme la scatola. In questi casi preferisco preparare il dente e far realizzare un intarsio, che arriva già formato e cementato dà più stabilità al bordo e al punto di contatto.
Un altro caso è la carie molto estesa in larghezza, che scende verso la gengiva. Lì il problema diventa chiudere bene il margine in basso. A volte si risolve ricostruendo prima quel bordo e poi procedendo col lavoro definitivo, a volte il margine è troppo profondo e la strada cambia.
Capita anche che durante la pulizia della cavità il nervo risulti già compromesso. Allora il programma si rovescia: prima la parte endodontica, poi la ricostruzione. Quando il nervo si può ancora salvare ne parlo in «Carie profonda: prima si prova a tenere vivo il nervo».
Nel frattempo e nei giorni dopo
Se la seduta non è immediata e il dente dà fastidio, nel frattempo serve soprattutto non masticare da quel lato e tenere la cavità pulita: lo spazzolino va passato anche lì, con delicatezza. Lo zucchero e le bevande fredde dirette sul buco accendono il sintomo, quindi conviene lasciarli da parte.
Dopo la ricostruzione una sensibilità al freddo o alla pressione per qualche giorno è normale, soprattutto se la carie era profonda. Dovrebbe ridursi un poco ogni giorno. Se invece il dente batte, se il morso resta diverso dopo due o tre giorni, mi richiami: spesso è questione di un ritocco di pochi minuti.
Quanto regge una ricostruzione non dipende solo da come l'ho fatta. Dipende da quanto dente c'era sotto, da come stringe la persona di notte, dall'igiene nei punti di contatto. A un controllo vedo il bordo che inizia a cedere, e a quel punto si rifà perdendo poco dente.
Quando non conviene
Non ricostruisco un dente quando, dopo aver tolto la carie, non resta un margine sano su cui far aderire il materiale. Se il bordo sano è tutto sotto la gengiva e sotto l'osso, qualunque lavoro perde la tenuta in poco tempo. Lo dico prima, non a metà seduta, quando la lastra lo fa già intuire.
Non lo faccio nemmeno quando la frattura corre verticale lungo la radice: lì il dente è diviso, e una ricostruzione lo tiene insieme solo in apparenza. Lo stesso vale quando intorno alla radice l'osso è molto ridotto e il dente si muove sotto il dito.
In questi casi si ragiona su cosa fare dopo, e per quella parte la cosa onesta è una valutazione con il collega giusto. Preferisco dire chiaramente che quel dente non si tiene, piuttosto che impegnare tempo in un lavoro che so che non regge. La decisione, in un senso o nell'altro, si prende in visita, con la lastra davanti.
Se le sta succedendo questo, una visita dice se il dente si tiene.
Domande frequenti
Ricostruzione e otturazione sono la stessa cosa?
Spesso si usano come sinonimi. Io chiamo ricostruzione un lavoro che rifà anche la forma di una parete o di una cuspide, non solo il riempimento di una cavità. Cambia la quantità di dente perso, e cambia la tecnica.
Si fa in una sola seduta?
Quando il dente ha ancora le sue pareti, sì: rimozione della carie, adesivo, composito, morso e lucidatura nella stessa visita. Se serve un intarsio preparato fuori dalla bocca, le sedute diventano due, con un provvisorio nel mezzo.
Quanto si sente durante il lavoro?
Si lavora in anestesia, quindi durante la rimozione della carie di solito non si sente. Può dare fastidio la pressione sul dente o la diga nei primi minuti. Se qualcosa si sente, ci si ferma e si aggiunge anestesia.
La ricostruzione si vede?
Sui denti posteriori, con il composito lucidato, a bocca aperta normale difficilmente si distingue. Sui denti davanti il risultato dipende dalla trasparenza dello smalto residuo, e lì il colore lo valuto insieme alla persona prima di iniziare.
Quanto tempo regge?
Non posso darle una durata. Dipende da quanto dente sano c'era sotto, da dove batte il morso, dal digrignamento e dall'igiene nei punti di contatto. Ai controlli guardo il bordo: quando inizia a cedere si rifà perdendo poco dente.
Il dente ricostruito può fare male dopo mesi?
Può succedere, soprattutto se la carie era vicina al nervo. Il nervo può infiammarsi a distanza anche dopo un lavoro corretto. In quel caso si rivaluta con lastra e test, e a volte la strada diventa endodontica.
Devo aspettare per mangiare?
Il composito indurisce subito con la lampada, quindi si può masticare già dopo. Conviene aspettare che l'anestesia passi, per non mordersi guancia o lingua. Nei primi giorni, se il dente è sensibile, mastichi dall'altro lato.
Da leggere anche
Si è rotto un pezzo: cosa si salva
Uno spigolo che salta, una cuspide che cede, una vecchia otturazione che si stacca: cosa cambia fra i casi e cosa si ricostruisce.
Carie profonda: prima si prova a tenere vivo il nervo
Quando una carie arriva vicino alla polpa non è automatico devitalizzare. Cosa si valuta e come si prova a salvare il nervo.