Quel dolore che non passa con l'antidolorifico
Dolore spontaneo, che arriva di notte e non si calma: di solito è la polpa del dente infiammata. Cosa succede e cosa si fa, a Montecatini Terme.
Endodonzia
Quando il gonfiore parte da un molare di sopra
Un ascesso su un molare superiore si riconosce da un gonfiore che sale verso la guancia e lo zigomo, e da un dente che non si lascia toccare dal morso. Quasi sempre l'origine è dentro il dente, e si lavora dall'interno per drenare e disinfettare. Nella maggior parte dei casi il dente si tiene. La decisione si prende in visita.
Come si presenta
Il racconto più frequente è questo. Un molare in alto che da qualche giorno dava fastidio al morso. Poi una notte il dolore cambia, diventa pulsante, e la mattina la guancia è gonfia. A volte il gonfiore arriva fino sotto l'occhio e la palpebra sembra pesante. Il dente duole se lo si tocca con l'unghia o se lo si batte leggermente.
In altri casi il gonfiore non si vede da fuori. Si sente un rigonfiamento sul palato, dalla parte della lingua, perché il molare superiore ha una radice che punta in quella direzione. È un gonfiore meno visibile, ma dice la stessa cosa.
Capita anche che il dolore passi da solo in poche ore. In genere vuol dire che è comparso un puntino che scarica, sulla gengiva o sul palato. Il dolore cala perché la pressione è sfogata, ma l'infezione resta dov'era. Il dente va comunque visto.
Perché il molare di sopra fa storia a sé
Un molare superiore ha di solito tre radici e spesso quattro canali, perché una delle radici ne contiene due e il secondo è stretto e nascosto. Se in una devitalizzazione precedente quel canale non è stato trovato, l'infezione può ripartire da lì anni dopo. È uno dei motivi più comuni di ascesso su un molare superiore già trattato.
L'altra particolarità è la vicinanza al seno mascellare. Le punte delle radici possono stare a pochi millimetri dal pavimento del seno, a volte dentro. Per questo un ascesso di origine dentale qui può dare naso chiuso da un lato, senso di pressione sullo zigomo e dolore che aumenta quando si china la testa in avanti.
È il punto dove nasce la confusione più frequente, in due direzioni. C'è chi cura una sinusite per settimane e il problema era il dente. E c'è chi pensa al dente quando la pressione sotto l'occhio viene da altro. La differenza si fa con l'esame del dente, non con l'intuito.
Cosa guardo in visita
Parto dai denti, uno per uno. Batto leggermente su ciascun molare e premo sulla gengiva sopra le radici, perché l'ascesso dà un punto dolente preciso che spesso chi lo ha non riesce a indicare. Controllo come il dente risponde al freddo: su un dente vivo questa risposta dice molto, su un dente già devitalizzato non serve e guardo altro.
Faccio una radiografia del dente, a volte con più angolazioni, perché le tre radici si sovrappongono e una lesione può nascondersi dietro l'altra. Guardo se c'è un'area scura alla punta di una radice, se un canale sembra non trattato, se una vecchia otturazione o una corona lascia passare. Se l'immagine non chiarisce, serve un esame tridimensionale.
Sondo poi il solco intorno al dente. Se la via dell'infezione arriva dalla gengiva e non dalla punta della radice, il trattamento è un altro, e questo cambia tutto il seguito. Separare le due cose è il passaggio che decide il resto del percorso.
Cosa si fa per tenere il dente
Se l'origine è dentro il dente, si entra dal dente. Apro la camera in anestesia e creo una via d'uscita alla pressione: in molti casi il sollievo arriva già su quella poltrona. Poi individuo tutti i canali, compreso quello nascosto quando c'è, li misuro, li pulisco e li lavo con cura. Alla fine metto una medicazione e una chiusura provvisoria.
Il gonfiore si riduce nei giorni successivi. Rivedo il dente, controllo che il punto dolente sia sparito e completo la chiusura dei canali. Quando il dente è già stato devitalizzato in passato, il percorso è un ritrattamento: si rimuove il vecchio materiale e si ripulisce tutto, come racconto in «Il dente è già devitalizzato e fa di nuovo male».
Un molare che ha avuto un ascesso ha pareti indebolite e ha perso sostanza. Per questo non lo lascio con una semplice otturazione: alla fine va ricoperto, con un intarsio o una corona a seconda di quanto dente resta. Senza quella protezione il rischio è che si fratturi proprio quando l'infezione è risolta.
Nel frattempo
Prima della visita non metta impacchi caldi sulla guancia: il calore aiuta il gonfiore a estendersi. Se vuole, qualcosa di freddo sulla pelle, non a contatto diretto. Non prema sul gonfiore e non cerchi di bucarlo. Eviti di masticare su quel lato e dorma con la testa un po' più alta, perché da sdraiati la pulsazione aumenta.
L'antidolorifico che usa di solito può servire a passare la notte, ma non risolve e non rimanda il problema. Se il gonfiore è diffuso valuto anche una copertura antibiotica, che però da sola non svuota l'ascesso: accompagna il lavoro sul dente, non lo sostituisce. Il dettaglio è in «Come si cura un ascesso, e cosa serve per tenere il dente».
Ci sono situazioni che non aspettano: gonfiore che chiude l'occhio, che si estende al collo, difficoltà a deglutire o ad aprire la bocca, febbre alta. In quei casi non cerchi un appuntamento, vada al pronto soccorso.
Quando non conviene
Non insisto su un molare quando la radiografia e il sondaggio mostrano che l'osso intorno a una radice è andato in gran parte perduto. Nemmeno quando trovo una frattura verticale che corre lungo la radice: si può pulire quanto si vuole, l'infezione rientra da lì. Un altro limite è la carie scesa sotto il bordo della gengiva così in basso che non resta parete su cui appoggiare nulla.
A volte il verdetto non è immediato. Apro, guardo dentro con gli ingrandimenti, e solo in quel momento capisco se la frattura attraversa tutto. Lo dico subito e non vado avanti per inerzia. Se il dente non si tiene, la indirizzo a una valutazione con il collega giusto per il passo successivo.
Quando invece sono in dubbio, preferisco un tentativo misurato: drenaggio, pulizia, medicazione, e un controllo a distanza per vedere se l'osso risponde. Il dente stesso dà la risposta nel giro di qualche settimana. Queste scelte le mettiamo sul tavolo insieme, con le immagini davanti.
Se le sta succedendo questo, una visita dice se il dente si tiene.
Domande frequenti
Il gonfiore è passato da solo: devo venire comunque?
Sì. Quando il gonfiore sgonfia da solo, in genere l'ascesso si è aperto una via di scarico e la pressione è sfogata. L'infezione alla punta della radice resta attiva e intanto consuma osso, anche quando non si sente più niente.
Come capisco se è il dente o il naso?
Da soli non si capisce bene, perché i sintomi si assomigliano. L'indizio più utile è il morso: se quel molare duole quando lo si batte o quando ci si mastica sopra, l'origine è quasi sempre dentale. In visita lo verifico con i test e la radiografia.
Il dente è già devitalizzato, può fare ascesso di nuovo?
Sì, e su questi molari è frequente. Spesso c'è un canale stretto che non era stato raggiunto, oppure un sigillo che nel tempo ha lasciato entrare batteri. In molti casi si risolve con un ritrattamento, senza rinunciare al dente.
Quante sedute servono?
Di solito due o tre per la parte interna del dente, distanziate di qualche giorno o settimana. Poi serve una seduta per il rilievo e una per la ricopertura definitiva. I tempi li definisco in visita, dopo aver visto quanti canali ci sono e com'è l'osso.
Posso venire mentre ho la guancia gonfia?
Sì, ed è il momento in cui il drenaggio dà il sollievo maggiore. L'anestesia va gestita con attenzione nei tessuti infiammati, ma il gonfiore non è un motivo per rinviare. Rinviare, invece, gli dà tempo di estendersi.
Mi hanno detto di toglierlo: vale la pena un controllo?
Vale la pena guardare le radiografie e rifare i test. Alcuni molari superiori dati per persi hanno un canale non trattato e rispondono bene. Altri sono davvero finiti, e in quel caso glielo dico senza giri di parole.
L'antibiotico da solo può bastare?
No. Riduce i sintomi e tiene a bada la diffusione, ma non raggiunge i batteri dentro i canali, dove non arriva più il sangue. Appena si sospende, il problema tende a ripresentarsi. Serve il lavoro dentro il dente.
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